细节的重要性(细节的重要性的名言)

作者：何显力, 高鹏, 王楠

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(5)

摘要

完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）具有一定的技术难度，而更多的挑战体现在消化道重建环节。线型吻合器的使用，在一定程度上降低了消化道重建的难度，并有力推动了全胃切除术由腹腔镜辅助向完全腹腔镜的过渡。但在实施完全腹腔镜全胃切除术中，应用线型吻合器完成消化道重建仍有许多细节需要关注。笔者通过分享自身经验和教训并结合相关文献，对TLTG中应用线型吻合器完成消化道重建的诸多技术细节进行了剖析，包括与术野显露相关的技术细节、应用线型吻合器行食管空肠吻合术发生特有意外事件相关的技术细节、与腹内疝及Roux淤滞综合征相关的操作细节以及食管或空肠残端钉合线（缝钉）的处理细节等，为有效规避陷阱、确保手术的流畅与安全提供了切合实际、行之有效的临床参考。

手术切除至今仍是胃癌的主要治疗方法。线型吻合器因具有可经12 mm戳卡置入、在有限的空间里操作更容易、吻合过程中视野更好、更易于置入消化道管腔等优势，已得到众多专家的认可，成为完全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）中消化道重建的主要吻合器械。

Uyama等首先报道了腹腔镜下应用线型吻合器完成的食管空肠功能性端端吻合（functional end to end anastomosis，FEEA），避免了用于吻合的辅助切口。然而，为了安全实施FEEA，需要较大范围游离空肠袢以减少吻合口张力。同时，在相对狭小的空间内，使用线型吻合器机械关闭共同开口有时会相当困难，当食管回缩至下纵隔内时，该方法更是难以实施。另外，因线型吻合器与食管和空肠的长轴不一致，易造成食管或肠管壁的机械性戳伤，并且易在食管空肠近侧交角处产生张力，而共同开口处由于钉合线交叉所致缺血，最终可能会导致吻合口漏或狭窄的出现。后续有研究对该吻合方式进行了改良，诸如在离断食管前完成食管空肠侧侧吻合，关闭共同开口的同时离断食管；通过将食管逆时针旋转45°后再行离断，吻合完成后利于共同开口关闭等。2016年，Kwon等提出了π吻合，该方法首先将空肠袢上提至食管右侧完成逆蠕动侧侧吻合，然后再用直线吻合器关闭共同开口的同时离断食管和空肠，其实质也是FEEA的一种改良。

为克服食管空肠FEEA中操作的困难，Inaba等于2010年提出了名为"Overlap"的全腹腔镜食管空肠顺蠕动侧侧吻合，腹腔镜下手工间断缝合关闭共同开口。其优点是吻合器与食管空肠管腔的长轴顺应性更好，在同样的空肠系膜游离度的情况下可部分降低吻合口张力；不足之处在于手工间断缝合关闭共同开口，对腹腔镜下的缝合打结技术要求更高，会明显延长手术时间。为顺利实现共同开口的关闭，助手需要提供对食管残端良好的牵引、显露和旋转，无疑会增加手术团队的压力。为解决食管离断后残端回缩、共同开口关闭困难的问题，黄昌明团队在2017年提出，首先进行食管空肠Overlap吻合而后离断近端空肠，即延迟离断空肠的Overlap吻合方式（Later-cut Overlap法）。而Son等则采用了"倒刺线"悬吊牵引的方法，以改善食管残端显露。

现有文献几乎均认为，完全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）使用线型吻合器完成食管空肠吻合安全可行。但在临床实践中，其仍具有一定的技术挑战。只有关注了相关的细节，才能有效规避陷阱，确保手术安全流畅。

一、与术野显露相关的技术细节

良好的术野显露是手术安全、顺利进行的必要条件。显露不佳往往是导致腹腔镜手术中意外损伤、出血、消化道重建困难、甚至中转开腹的重要原因。操作位置深在、空间狭小和显露欠佳，是TLTG中完成食管空肠吻合充满技术挑战的核心因素之一。而肝脏左外叶对食管胃结合部的遮挡及膈肌裂孔的相对狭窄，则是TLTG手术空间狭小、显露欠佳最主要的两个原因。

1．肝脏悬吊：

手术过程中关于肝脏悬吊的内容，在相当一部分报道TLTG的文献中未提及或被忽略，即便是经典的Overlap吻合的相关文献亦是如此。笔者在大量的TLTG实时手术演示或过往手术视频中也注意到，很多团队术中并不实施肝脏悬吊，这不仅增加了操作的难度，更有可能对初始开展TLTG的医生团队产生误导。笔者在多年完全腹腔镜胃切除术实践中，充分体会到了"肝脏悬吊"这一细节的重要性。因食管空肠吻合操作复杂、技术困难，故需助手提供特别充分、有效的帮助。

然而，若解除肝脏左外叶对术野遮挡的影响，在没有"肝脏悬吊"的情况下，就需要助手至少使用一把抓钳挑拨肝脏以改善显露，这样势必会减弱助手在吻合操作中的辅助作用，影响手术进程、甚至带来相关并发症的隐患，在应用线型吻合器行食管空肠吻合时，可能更突出。同时，肝脏机械性损伤的风险亦会增加。肝脏悬吊的方式较多，诸如Nathanson肝脏牵开器法、Penrose引流管方法、硅胶联合针式抓钳法及国内董小玉等设计的自制拨肝装置等，但分别存在诸如费用增加、制作繁琐、额外增加戳卡、造成肝损伤以及对肥厚肝左叶显露不足等缺点。笔者团队设计了一种"W"型自制肝左叶悬吊装置，操作简便、安全易行，在TLTG中显示了良好的应用效果。

2．扩大膈肌裂孔：

线型吻合器用于食管空肠吻合具有易于置入消化道管腔的优势，但同时食管下段游离的长度也需要增加。Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）需离断位置更高或因下纵隔淋巴结清扫需求，扩大膈肌裂孔的必要性不言而喻。即便是因胃癌行TLTG，单纯游离腹段食管亦难以满足线型吻合器食管空肠吻合的需要。此外，无论哪种方式的线型吻合器食管空肠吻合，特别是对于AEG患者，吻合完成后吻合口大多需经膈肌裂孔自然"滑入"下纵隔，如此才可能会降低因吻合口张力而发生漏的风险。因此，笔者认为，扩大膈肌裂孔在某种程度上也是线型吻合器食管空肠吻合不可或缺的重要技术细节。既往文献报道了两种利用能量设备扩大膈肌裂孔的方法，一种是部分切开左侧膈肌脚，另外一种是垂直切开膈肌腱性部。

切开左侧膈肌脚的方法在国内也为许多医生所采用。这种方法的缺陷包括肌肉离断范围无法明确界定（担心与左侧胸腔相贯通）及创面会增加术野的渗出，更严重的是，有报道称，在完全腹腔镜胃切除术中使用线型吻合器行食管空肠吻合术后并发食管裂孔疝。Ito等报道，78例胃癌患者行完全腹腔镜胃切除术后有7例（9%）发生了食管裂孔疝，且均发生在膈肌脚切开的患者，故建议在达成改善吻合口视野的目的后，应该对切开的膈肌脚加以修复。但要保证肌肉组织缝合修复的确切，似乎也有一定挑战。

切开膈肌腱性部的方法，在JCOG9502研究中进行了描述。后续在完全腹腔镜胃切除术中也多有采用。该方法切开范围有明确的解剖界定，不增加术野污染，吻合视野显露满意，裂孔关闭操作更简便、更确切。需要注意的是，膈静脉横跨膈肌腱性部，切开前需行血管夹夹闭或缝扎。笔者更倾向于选择后者，一方面操作过程中无血管夹脱落再出血之虞；另一方面术后局部无异物残留。另外，切开过程中避免心包的热损伤也是需要关注的问题。

二、避免线型吻合器行食管空肠吻合时发生特有意外事件相关的技术细节

如前所述，应用线型吻合器行食管空肠吻合因其诸多优越性为广大外科医生所钟爱。但该方法独有的术中意外情况（特别是食管、空肠壁意外损伤等）的发生并不鲜见。Okabe等报道，在总计102例线型吻合器完成（FEEA法90例，Overlap法12例）的食管空肠吻合中，1例全胃切除术后FEEA法吻合时发生吻合器钉砧刺破肠壁导致空肠穿孔，该病例在切除损伤部位的空肠后完成全腔镜下FEEA法食管空肠吻合；1例行食管空肠吻合时，线型吻合器将鼻胃管与吻合口钉合在一起，后中转为开放手术，经右胸切口重新吻合。线型吻合器因其钉砧很薄，有文献提及易置入黏膜下"假道"。

类似的教训笔者团队在开展此项技术的初期亦有经历：发生吻合器钉砧戳破食管壁、空肠壁各1例，均以3-0可吸收缝线修补后按计划完成Overlap吻合，幸运的是患者术后恢复顺利；1例将鼻胃管与吻合口钉合在一起，仅于胃镜引导下经共同开口剪断被钉合的胃管，术后发生食管空肠吻合口漏，虽未行再次手术，但患者住院时间长达72 d，明显增加了医疗费用，延缓了后续治疗，从中反思，若今后发生此情况，应该果断中转开放手术进行确切食管空肠吻合，是最为正确的选择；还有1例Overlap法食管空肠吻合术中吻合器进入食管"假道"，在胃镜引导下切开黏膜，经共同开口手工将食管黏膜与侧侧吻合的钉合线重新缝合修复后，完成Overlap吻合，所幸术后无吻合口相关并发症发生。上述意外多发生在手术经验不多的开展初期背景下，而在国内多次学术会议上，很多学者也都提到了类似的问题，可见此类意外仍可能存在一定的普遍性。为预防此类意外情况的发生，使手术能够安全、流畅进行，笔者认为应充分关注以下几个技术细节。

技术细节之一：在肝脏悬吊、扩大裂孔等拓展手术空间措施的基础上，尽可能防止食管残端回缩入下纵隔，这一环节在预防意外发生中的作用不容忽视。Huang等和Son等介绍的方法，均对防止应用线型吻合器行食管空肠吻合术中食管残端回缩带来一定的帮助。笔者团队经过多年实践，对传统Overlap法进行了系统改进，即食管次全离断后通过体位改变，利用标本的重力作用，对食管残端形成充分牵引，不占用术野空间，不影响手术操作，可有效防止食管残端回缩，且能很好保护食管残端免受手术钳夹持等继发的机械性损伤，进而可降低应用线型吻合器行食管空肠吻合的手术难度，规避术中意外的风险。

技术细节之二：应用线型吻合器行食管空肠吻合时，食管、空肠壁戳伤的原因主要包括显露不良、吻合器钉砧与食管（或空肠）管腔长轴不一致（成锐角）以及操作中无意识产生暴力动作三个方面。笔者术中经历的1例空肠壁戳伤，即是因吻合器所在的戳卡深浅位置不当，形成阻力，导致吻合时用力向腹内推进，伴随"落空感"的产生，吻合器钉砧自空肠壁穿出。

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完全腹腔镜全胃切除术中线型吻合器法消化道重建及其技术细节

参考文献【略】

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