甲方：______________________
性别：_________________出生 ：_________________身份证码：_________________
家庭住址：_________________电话：______________________
乙方：_____________________________公司住所地：_________________
法人代表：_________________
鉴 甲方 _______年____月______________日在石家庄工地由 违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及_______________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属 工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下：
一、赔偿金额：
1、甲、乙双方一致确认,乙方 _______年_____月______________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币_________________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款_________________元。
2、在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意：______乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币_____元整 。
甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
二、付款期限：
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之__________日即付人民币;_______年_____月______________日前付人民币;余款人民币 _______年_____月________________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为：
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之__________日起,双方劳动关系解除。
四、自协议签订之__________日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利
五、甲方自愿放弃基 双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利
六、本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任 。
甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
七、违约责任：
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限 调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
八、以上条款双方均自愿遵守。
九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之__________日起生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。
甲方签字：_________________乙方签字：_________________
____日期：___________________________日期：_________________
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