原告：______________，性别：____，______________年____月_________日生，汉族，住址：_________________电话：__________________
被告1：______________，性别：____，______________年____月_________日生，汉族，住址：_________________电话：__________________
被告2：______________，性别：____，______________年____月_________日生，汉族，住址：_________________电话：__________________
请求事项：_________________
1、判令被告支付医疗费________元;
2、判令被告支付残疾赔偿金________元;
3、判令被告支付护理费________元;
4、判令被告支付住院伙食补助费________元;
5、判令被告支付必要的营养费________元;
6、判令被告支付后续治疗费________元;
7、判令被告支付住宿费________元;
8、判令被告支付交通费________元;
9、判令被告赔偿原告精神损失费________元;
10、判令被告支付伤残鉴定费________元;
以上各项费用合计人民币________元，判令由三被告承担连带清偿责任;
11、判令由被告承担本案诉讼费。
事实与理由：_________________
20___________年_____月__________日_____时_____分许，被告一驾驭_________________号货车沿_______________路东往西行驶至_____________路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。20___________年_____月_______________日，___________交警局___________大队作出交通事故认定书认定：被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。
此致
____人民法院
具状人：______________
年_____月__________日
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