原告:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被告:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
诉讼请求:_________________
1、
2、
3、被告承担本案诉讼费用。
事实与理由:_________________
基于以上事实与理由,原告依法提起诉讼,请贵院判如所诉。
此致
___________人民法院
原告:_________________
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