立契约书人__________ __________，兹为签订地役权设定契约书，经当事人协议，订立条款如下：_________
第一条 供役地所有人甲方，对于地役权人乙方所有的 _________市_____号的土地，为便于通行，将其所有下记土地设定地役权给乙方。宅地面积____平方米。
第二条 前顷土地拥有地役权部分如下：_________
土地东部____ ____地号的边界线起，往西 平方米，从乙方所有的土地边界线起向南方公路_____米，面积_____平方米，附图表于后。
第三条 甲方对于前项土地的部分，以其费用，每年修复一次，以便通行。
第四条 乙方为酬谢，每年付人民币 _________元给甲方，于每年_____月_____日支付。
第五条 乙方若有两年以上不付前项酬谢金时，甲方可请求消灭地役权。
第六条 地役权有效期限，自立约日起30年为限。
第七条 在本地役权契约有效期间内，随时与需役地同时移转，即使需役地所有人转移，地役权也不消灭。
本契约书正本一式两份，签名盖章后当事人各执一份为凭。
供役地所有人：_________
住址：_________
身份证号码：_________
地役权：_________
住址：_________
身份证号码：_________
_________年 _________月 _________日
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