_______________派出所：
本人_______________，男，__________年__________月__________日生，__________文化。
身份证号码：______________，户籍所在地为_______________，农业户口，户主为本人父亲_______________，身份证号码：________________，另有家庭成员_____名，分别是：
本人母亲_______________，身份证号码：_____________;
本人奶奶_______________，身份证号码：________________;
本人妻子_______________，身份证号码：________________;
本人女儿_______________，身份证号码：
鉴于本人现已结婚成家并已有小孩，经济已独立，加之四代同堂，不同时代的人生活习惯、消费观念等难免存在代沟，不利于家庭和谐。
经与全体家庭成员协商一致，同意本人及本人妻子和女儿从原户中分出，另行立户，户主为本人，特向贵所提出分户申请，落户仍在敬请批准予以分户为谢。
申请人及家庭成员：_________________
_____________年__________月__________日
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