甲方:___________________________________
乙方:___________________________________
鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事,依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定,双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方本着实事求是的精神,平等协商、互谅互让,依据《工伤保险条例》,达成协议如下:_______
赔偿金额
甲、乙双方一致确认,乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币¥____________元,乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款¥__________元。
在本协议第一条确认金额的基础上,甲、乙双方同意:乙方再一次性支付甲方各项赔偿金共计人民币____________元整。甲方自愿放弃其他请求,双方从此无涉。
付款期限
本协议第一条第2项确认的款项,在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元,余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项,甲方的银行账户为:________________________。
甲、乙双方一致同意:自本协议签订之日起,双方劳动关系解除。
自协议签订之日起,乙方自愿放弃赔偿差额权利。
甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。
本协议签订后双方再无任何纠葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。
违约责任
乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的____________倍支付利息。
因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
以上条款双方均自愿遵守。
本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效,本协议一式____________份,双方各执____________份。
甲方:____________________________乙方:_______________________________
联系电话:______________________________联系电话:________________________________
________________年__________月__________日________________年__________月__________日
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