我叫_____________，性别_____________，年龄_____________，现住_______________，身份证件名称________________号码_________________，单位及职业________________，联系方式________________，与犯罪嫌疑人________________是________________关系。
我自愿向________________公安局作如下保证：_________________监督犯罪嫌疑人________________在取保候审期间遵守下列规定：_________________
一、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县
二、在传讯的时候及时到案
三、不得以任何形式干扰证人作证
四、不得毁灭、伪造证据或者串供。如发现犯罪嫌疑人可能发生或者已经发生违反上述规定的行为，我即设法制止并及时向公安机关报告，如有违反，愿承担法律责任。
此致_____________公安局
__________________年 _____ 月 _________日
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